När kroppen bär det orden inte når

Det börjar sällan i huvudet. Det börjar med magen som knyter sig kvällen före ett svårt samtal, med en huvudvärk som lägger sig precis när veckan blir för mycket, med en trötthet som inte går att sova bort. Du söker kanske vård, och proverna är fina. Ingenting syns. Och ändå är värken där, yrseln där, tyngden över bröstet fullständigt verklig. Frågan som lätt blir kvar är den värsta: är det inbillat?

Det korta svaret är nej. Det här är den första artikeln i serien Försvaren i kroppen, och den handlar om något som kan kännas obegripligt inifrån men som har en lång och seriös beskrivning bakom sig: psykisk belastning och kroppsliga symtom kan ibland hänga samman. Inte för att någon väljer det. Inte för att besvären är låtsade. Sambandet kan uppstå genom flera samverkande processer och kan inte avgöras från symtomets form.

Två sätt att förstå samma sak

Inom den klassiska försvarsläran fick fenomenet tidigt ett namn. När George Vaillant följde samma personer genom decennier av deras liv beskrev han somatisering som ett av de omogna till intermediära försvaren. I den teoretiska ramen kan uppmärksamheten riktas mot kroppen när en konflikt eller känsla är svår att känna igen eller uttrycka. Det är en möjlig tolkningsmodell, inte ett facit för varför en viss person får magont, värk eller trötthet. Symtomet visar inte på egen hand vilken känsla som finns eller vilken funktion det fyller.

Det avgörande i Vaillants beskrivning är att det här inte är ett knep. Försvar i den meningen antas ske utanför medveten kontroll, utan att personen sitter och bestämmer sig. Att använda somatisering som tolkningsmodell är alltså inte att anklaga någon för att hitta på. Men modellen får heller inte användas för att läsa in en bestämd konflikt eller känsla i ett kroppsligt symtom.

Den moderna vården beskriver delvis samma terräng med ett annat ordförråd. I en inflytelserik översikt sammanfattade Kasia Kozlowska och medarbetare 2015 en modell för hur funktionella och konversiva symtom kan förstås utan att man behöver anta vare sig medveten avsikt eller inbillning. Funktionella symtom är verkliga och ofrivilliga. Forskningen pekar på flera möjliga och samverkande processer, där bland annat uppmärksamhet, förväntan, kroppslig reglering, tidigare erfarenheter och belastning kan vara relevanta i olika grad. Det moderna språket undviker att rangordna detta som omoget och kräver en individuell bedömning.

Bron mellan dem

Det är lätt att slå ihop de två synsätten, men de svarar på olika frågor. Vaillant beskrev en möjlig psykologisk funktion i ett liv. Moderna funktionella modeller undersöker flera processer bakom hur kroppsliga symtom kan uppstå och bestå utan medveten avsikt och utan att vara påhittade. Den gemensamma nämnaren, och poängen med den här serien, är att inget av synsätten förutsätter att personen ljuger eller väljer. Skillnaden är att en möjlig psykologisk betydelse inte får behandlas som en fastställd mekanism.

Just den punkten är värd att stanna vid, för det är där missförstånden lever. Ett kroppsligt symtom styrs inte nödvändigtvis av viljan och kan inte tänkas bort bara för att en utredning inte visar en avgränsad skada. Samtidigt vet vi inte från en huvudvärk om det finns en obearbetad sorg, en pressad livssituation, en medicinsk orsak eller flera saker samtidigt. Livshistoria och känslospråk kan vara relevanta delar av en individuell bedömning, men de får inte användas som en färdig förklaring.

När nöden tar andra vägar

Somatisering står inte ensam bland begrepp som används när psykisk belastning och kroppsliga upplevelser sammanfaller. Vid emotionell distansering kan känslor upplevas som avlägsna trots att tankarna finns kvar. Dissociation kan bland annat innebära frånkoppling från kroppen, nuet eller delar av minnet. Somatisering riktar i stället uppmärksamheten mot kroppsliga besvär. Begreppen beskriver olika mönster, men inget av dem avgör orsaken till ett enskilt symtom.

Det här behöver också skiljas från reaktioner som kan uppstå vid akut fara, när kroppen stelnar eller känseln förändras. Sådana reaktioner beskrivs i Varför kroppen domnar. Somatisering används oftare om kroppsliga besvär som tolkas i relation till psykisk belastning över tid. Tidsförloppet ensamt räcker dock inte för att avgöra vare sig mekanism eller orsak.

Varför "kroppen håller räkningen" är att gå för långt

Den här typen av idéer har blivit populär, och med populariteten har en viss mystik följt med. Det sägs ibland att kroppen "håller räkningen", att den lagrar varje obearbetad känsla på ett bestämt ställe och förr eller senare presenterar notan. Det är en gripande bild, men den lovar mer än kunskapen kan hålla. Vi vet att stress och känslomässig belastning kan ge kroppsliga symtom. Vi vet inte att en viss känsla sätter sig i ett visst organ, eller att symtom är ett dolt meddelande som kan tydas som en gåta med ett rätt svar.

Att hålla i den skillnaden är inte att vara kall. Det är att vara redlig. En förklaringsmodell som lovar att varje värk har en själslig översättning kan göra precis det somatiseringen redan gör – flytta hela uppmärksamheten till kroppen och dess hemligheter. Och den kan låta en verklig medicinsk orsak passera oupptäckt. Nya eller förvärrade kroppsliga symtom hör alltid hemma hos vården först, för en medicinsk bedömning, innan något tolkas. Att kropp och känsla hänger ihop betyder inte att allt kroppsligt har en känslomässig nyckel.

När orden börjar nå fram

En väg framåt kan vara att undersöka sammanhang utan att tvinga fram en förklaring. Du kan lägga märke till om besvären förändras vissa söndagar, inför vissa möten eller i vissa relationer och samtidigt pröva ord som "pressad", "ledsen" eller "förbisedd". Ett sådant mönster kan ge något att samtala om, men det bevisar inte att en viss känsla orsakade symtomet.

Det betyder inte att svaret är att kommendera fram lugn eller att bara slappna av. Varför det sällan fungerar, och vad som kan vara hjälpsamt när kroppen är aktiverad, tas upp i Myten om att bara slappna av. När medicinskt bedömda besvär fortsätter att störa livet kan psykologisk behandling ibland vara en del av stödet. Att bygga känslospråk kan vara hjälpsamt för vissa, utan att det avgör vad symtomen beror på.

Vad vi vet och inte vet

Att stress och känslomässig belastning kan hänga samman med påtagliga kroppsliga symtom är väl belagt, och funktionella symtom kan vara verkliga och ofrivilliga. Mer osäker är den klassiska rangordningen av somatisering som ett "omoget" försvar, som är omstridd och kulturkänslig – i många sammanhang är ett kroppsligt språk för lidande ett vanligt sätt att söka och få hjälp. De populära påståendena om att kroppen lagrar bestämda känslor på bestämda platser går längre än vad evidensen bär. Den hederligaste hållningen är att undersöka möjliga samband utan att göra symtomet till en avkodningsbar mekanism med ett facit.

Källor

• Vaillant, G. E. (1977). Adaptation to Life. Little, Brown.
• Vaillant, G. E. (1992). Ego Mechanisms of Defense: A Guide for Clinicians and Researchers. American Psychiatric Press.
• Kozlowska, K., Walker, P., McLean, L., & Carrive, P. (2015). Fear and the Defense Cascade: Clinical Implications and Management. Harvard Review of Psychiatry.